湖南省煤礦安全監察局日前發布了湖南源江山煤礦“11·29”重大透水事故調查報告。2020年11月29日，湖南省衡陽市耒陽市導子煤業有限公司源江山煤礦（以下簡稱源江山煤礦）發生重大透水事故，造成13人死亡，直接經濟損失3484.03萬元。

事故直接原因

源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發生抽冒，導通上部導子二礦-350m～-410m采空區積水，老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩定至-465m，導致井巷被淹造成重大人員傷亡。

事故間接原因

01 源江山煤礦

1.非法開采國家資源，隱瞞超深越界行為。2020年5月橫穿導子二礦井田開始開采國家資源，累計越界巷道4000米、超深103m；通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設置假國土密閉、不安裝安全監測監控系統和人員位置監測系統等方式蓄意隱瞞超深越界行為。

2.違法組織生產，對抗政府部門監管。該礦在煤礦安全生產許可證注銷、未取得技改手續情況下，以整改之名違法組織生產，僅2020年違法生產出煤5.56萬噸；通過在工業廣場入口處設置門哨、蓄意安排駐礦盯守員居住在遠離出煤井口、擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、夜間提煤期間切斷出煤井口視頻監控電源等手段，有組織有計劃地對抗地方政府和部門監管。

3.違章指揮，冒險蠻干。該礦安全紅線缺失，違章指揮在老空水淹區域下開采急傾斜煤層；作業人員心存僥幸，冒險蠻干，頂水作業，事故前1小時出現明顯透水征兆后，未及時從危險區域撤出作業人員。

4.安全管理混亂，主體責任不落實。該礦未落實企業主體責任，未按規定設置安全管理職能部門，未配備相關安全管理人員；“三專兩探一撤”措施嚴重缺失，未配備防治水專業技術人員和探放水設備；將井下采掘工作面承包給多個包工隊，以包代管；違規申領、使用和存放火工品；-500m水平采用剃頭下山開采、坑木支護、壓風管路供風、巷道式放頂煤多頭面組織生產。

02 導子二礦

1.非法開采國家資源、違法組織生產。礦井主、副斜井直接落在未劃定礦權國家資源區域，經實測越界巷道總長度達4002米；在煤礦安全生產許可證注銷后，仍然違法組織生產，僅2020年違法生產出煤 5.16萬噸。

2.相互連通、冒險蠻干。導子二礦井下有6處越界巷道與周邊礦井連通，造成采掘混亂；采用剃頭下山開采源江山煤礦事故區域上方國家資源后，采空區積水達4.2萬m3未及時排放，造成嚴重水患。

03 中介機構

湖南省煤田地質局第一勘探隊耒陽項目部嚴重不負責任，明知源江山煤礦設置的活動鐵門和孔格狀結構國土密閉不符合要求，未向自然資源部門提出立即整改意見；測量源江山煤礦巷道走過場，出具的巷道測量鑒定報告結論與源江山煤礦真實開采情況嚴重不符。

04 地方政府和相關部門

一是耒陽市自然資源部門檢查煤炭資源走過場、搞形式，對中介機構拍照的煤礦國土密閉、巷道測量鑒定結論不審核、不把關，將中介機構作為自己失職失責的“擋箭牌”，違規為源江山煤礦申請上報辦理采礦許可證延續業務；衡陽市自然資源部門監管職責缺失，未履行煤炭資源監管職責。

二是耒陽市煤礦安全監管工作不到位。發現源江山煤礦違法生產線索后，未進一步核實，未如實向耒陽市綜合行政執法局移送源江山煤礦違法生產案件。明知源江山煤礦不符合申請火工品條件，仍然創立名目違規審批火工品供應計劃；耒陽市綜合行政執法局不正確履行職責，查實源江山煤礦違法生產行為后，未依法處置；衡陽市煤礦安全監管部門不作為，未按規定組織對耒陽市煤礦開展安全檢查和綜合督查。

三是公安機關火工品審批和管理把關不嚴。耒陽市公安機關長期違規向證照或技改手續不全的煤礦批供火工品，違規將封條交由煤礦自行封存火工品；衡陽市公安機關在源江山煤礦安全生產許可證注銷的情況下，違規在民爆物品信息管理系統保留并激活源江山煤礦《非營業性爆破作業單位許可證》，未對源江山煤礦火工品清退、收繳情況進行跟蹤督查。

四是駐地煤礦監察分局監督檢查不到位，向耒陽市人民政府下達的建議書只停留在發函告知層面，沒有跟蹤落實。

五是耒陽市人民政府未正確處理安全與發展關系，未真正汲取事故教訓，造成同類事故重復發生；抓安全生產工作方面存在形式主義、官僚主義，造成煤炭資源管理、火工品管控和煤礦安全監管失控，本地區煤礦企業安全生產秩序長期混亂；衡陽市人民政府未按要求對耒陽市煤礦安全生產工作開展督促檢查。

該起事故中，65人被追究責任，其中：

涉事煤礦實際控制人、董事長、法人代表等16人已被公安機關采取刑事強制措施；另有涉事煤礦4人和中介機構2人建議移送司法機關追究刑事責任；

涉嫌嚴重違紀違法的耒陽市政府原分管副市長等11人被湖南省紀委監委立案審查調查并采取留置措施；

湖南省應急廳分管負責人、衡陽市政府分管副市長、耒陽市原市委書記、市長等32人因存在失職失責被給予黨紀政務處分。