2003年7月4日，牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井發生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接經濟損失130萬元。
    事故發生后，國務院領導和自治區黨委書記儲波、自治區政府代主席楊晶對事故搶救、善后處理和維護社會穩定工作做了重要指示。國家煤礦安全監察局、內蒙古自治區人民政府、內蒙古煤礦安全監察局、自治區監察廳、自治區煤炭工業局、自治區安委辦及自治區總工會的領導立即趕赴事故現場組織指導事故救援和調查工作。成立了以自治區人民政府副秘書長牙薩寧為組長，各有關單位主要領導為副組長的事故搶險救災與事故調查處理工作領導小組。根據領導小組安排，由內蒙古煤礦安全監察局牽頭組織成立了內蒙古自治區牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井“7.4”特大瓦斯爆炸事故調查組。事故調查組在協助地方人民政府完成搶救任務后，立即開展了事故調查工作。
    事故調查組由三個小組組成（技術鑒定組、管理調查組、綜合組），調查組經過6天緊張工作，對事故礦井進行了２次現場勘察，先后調查詢問有關人員41人次,收集各種材料183份，召開研討會議12次，在查閱大量煤礦管理資料和分析調查取證材料的基礎上，結合法醫鑒定、現場勘察，經專家分析論證，事故原因、經過已經查清，事故性質，事故責任已經明確。現將調查結果報告如下：
    一、事故企業名稱：牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井（詳細說明見本事故調查報告礦井由來與性質）。
    二、事故發生時間：據調查取證認定，事故發生時間為2003年7月4日8時30分。
    三、事故類別：瓦斯爆炸。
    四、事故發生地點：經專家現場勘察和分析，瓦斯爆源點在一號井右六片回采工作面軌道巷與工作面切眼聯絡川交叉點。
    五、事故傷亡情況：死亡22人，受傷6人。
    六、直接經濟損失：130萬元。
    七、礦井概況
    （一）礦井由來與企業性質
牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）始建于1985年，是國家“煤代油”項目。1990年該礦由呼盟司法處接收，成為勞改礦。1995年勞改系統撤出后，由“五九”煤炭集團公司代管。1997年破產重組，改成由國家控股的公司制企業，更名為牙克石煤炭有限責任公司，但沒有在工商部門注冊，營業執照上仍為牙克石煤礦，企業經濟性質為國有。
    （二）礦井基本情況
該礦（牙克石煤炭有限責任公司）內部實行公司制，法定代表人卜金才（董事長）由牙克石市國有資產管理委員會提名推薦為國有資產股權代表，經股董大會選舉產生董事會，由董事會選舉卜金才為董事長，是安全生產第一責任人。總經理毛廣清由董事長聘任（上報市委備案），副總經理和中層干部由總經理聘任。公司下設安全科、技術科、機電科，各井口設井長1名、副井長1名、技術員1名以及通風隊等。該礦安全生產實行公司、井口兩級管理，經營方式是以井為單位的噸煤成本承包形式。全礦現有職工1100人。
    該礦井井田面積為1.42平方公里，地質儲量1165萬噸，煤種為長焰煤，煤層厚度2.45米,傾角10度。該礦瓦斯絕對涌出量0.988m3/min,相對涌出量2.37 m3/t,二氧化碳絕對涌出量1.18 m3/min,相對涌出量2.84 m3/t,煤的自燃傾向性等級為易燃級,自燃發火期6個月左右。
    發生事故的一號井年實際生產能力為30萬噸，采用主、副斜井片盤開拓方式；開采方式為走向長壁后退式，現有兩個炮采工作面（左右翼各一個），一個備用工作面。通風方式為中央并列抽出式，副井地面一臺BD-II-6-No13型主扇運行，風量1170～2170 m3/min，一臺4-72-11 No16B備用，風量952～1371 m3/min。主井使用JK-2.5礦用提升絞車，1噸U型礦車串車提升。
    （三）礦井安全狀態
事故礦井在2002年安全專項整治過程中，經牙克石市、呼倫貝爾市和自治區三級驗收后，認為符合安全生產基本條件，驗收合格。《采礦許可證》、《煤炭生產許可證》、《工商營業執照》符合管理要求，礦長經過培訓持有《礦長資格證》。事故發生后專家現場勘察認為該井生產系統符合安全生產要求。
    （四）地方安全生產管理情況
牙克石市煤炭行業管理職能在機構改革時劃并到經貿局。經貿局下設安全辦。今年以來，牙克石市政府安排經貿局和安委辦對全市煤礦進行多次安全專項檢查。又分別與煤炭企業簽訂了安全生產責任狀。在煤礦安全生產專項整治工作中組織力量對該礦進行了檢查驗收。多次組織召開全市安全生產工作會議，傳達上級有關安全生產方面的文件精神，部署全市安全工作。
    八、事故發生和搶救經過
    2003年7月4日早8時，一號井通風隊6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，為把該回采工作面涌水經已準備好的右七片回采準備工作面導入井下水倉，準備在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯絡川交叉點前2米處打一道擋水墻。事故發生的前一天（7月3日），該在井右六片工作面切眼與軌道運輸巷聯絡川中部打了一道磚閉，使右六片回采工作面軌道運輸巷巷尾形成盲巷。7月4日早8時30分左右，當通風隊工人孫立澤、苑國文、何飛到達作業地點準備打擋水墻時，發生瓦斯爆炸。當時井下作業人員共97人，其中，右六片工作面區域有43人，左一片工作面區域有54人。
    7月4日9時30分，海拉爾煤礦安全監察辦事處，呼倫貝爾市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故報告后，主要領導立即趕到事故現場，成立了牙克石市搶險救援指揮部，積極組織搶險救災。在搶險救災人員和救護組織共同努力下，左一片作業的54名工人全部安全撤到地面，右六片作業的43人，其中，21人在井下遇難，1人被搶救出地面后醫治無效死亡，6人受傷，15人安全撤出。至4日16時30分，遇難工人全部運出地面，搶險工作結束。
    九、事故原因分析
    （一）直接原因分析
    1、由于右七片準備工作面的板閉漏風，致使巷道內積聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到軌道聯絡川7月3日打密閉后，形成右六片軌道巷90米的盲巷，造成瓦斯積聚。
    2、通風隊工人孫立澤在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯絡川交叉點抽煙時，引發瓦斯爆炸。
    （二）間接原因分析
    1、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井在改變礦井通風系統時，未采取安全技術措施，違章指揮工人作業。
    2、一號井安全管理混亂，安全管理制度不落實，瓦斯檢查制度和入井檢身制度形同虛設。違章安排特殊工種人員無證上崗作業。
    3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）安全生產責任制不落實，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井檢身制度和通風管理制度不落實，安全設備、儀器配備不足，對工人培訓和教育不夠，特殊工種作業人員無證上崗作業，工人井下吸煙，瓦檢員假檢漏檢井下瓦斯等重大事故隱患得不到及時有效制止。
    4、牙克石煤炭有限責任公司董事會沒有認真履行煤礦安全生產職責，致使礦井安全生產管理制度不健全不落實，礦井安全工作人員配備不足，礦井安全儀器配備數量不夠，對工人安全教育和培訓工作監督檢查不到位。
    5、煤炭行業主管部門在機構改革過程中，安全管理力量明顯不足，使煤礦安全生產監督檢查工作不能到位，對該礦安全生產的監督檢查只能停留在傳達文件和開會布置的方式上，缺乏扎實有效的現場監督檢查。
    十、事故性質：經分析論證，認定這起事故是一起嚴重違章指揮、違章作業造成的重大責任事故。
    十一、防范措施
    1、呼倫貝爾市各級政府要認真實踐“三個代表”的重要思想，以對人民生命財產高度負責的精神，認真抓好煤礦安全生產工作。各煤礦企業要認真吸取牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸傷亡事故的教訓，進一步認真貫徹落實煤礦安全生產法律、法規和規程，針對低瓦斯礦井疏于瓦斯管理的現狀，全面加強“一通三防”工作，堅決遏制瓦斯事故的發生。
    2、呼倫貝爾市各級政府及有關部門要進一步加強對煤礦企業安全生產的監督檢查，充實專業人員，加大監管力度，嚴查隱患，狠抓整改，督促煤礦企業認真開展安全生產工作。
    3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）要進一步完善安全生產責任制和各項安全生產制度，并采取有效措施認真落實。特別是“一通三防”方面的安全制度，要盡快完善和落實。重點要完善和落實瓦斯檢查制度和入井檢身制度，并嚴格執行。對在井下吸煙者，要由司法機關追究其刑事責任，徹底杜絕井下吸煙等違章現象。
    4、認真開展職工安全培訓和教育工作，特殊工種作業人員要做到全部持證上崗，一般作業人員要通過培訓真正了解和掌握煤礦安全生產知識，提高安全意識。
    5、煤礦企業要立即建立自救器使用和管理制度，入井人員必須攜帶自救器。

事故調查處            

二○○四年二月二十五日