填報單位（蓋章）：                                                                                     填表日期：

填表人：                        聯系電話：                          審核人： 

填寫說明：此表為年度報表，統計截止時間為2005年12月底。

1.企業數量、企業名稱：國有重點煤礦按國有重點礦務局、集團公司的數量、名稱填寫，地方國有煤礦和鄉鎮煤礦按本地區企業數量填寫，不填寫各企業名稱。

2.職工總數、接塵人數：填寫相應的本年度人數。接塵人數為接觸生產性粉塵的人數。無論職工總數和接塵人數，均應包括各種不同用工形式的所有人員。

3.應檢人數、實檢人數、歷年累計受檢人數：應檢人數指按照職業健康監護要求本年度應該進行職業健康檢查的人數；實檢人數即為當年實際進行職業健康檢查的人數。歷年累計受檢人數指開展職業性健康檢查以來歷年檢查人數的總和，包括本年度受檢人數。

4.本年度新增病例數：指通過接塵作業工人的職業健康檢查，當年確診的塵肺病新病例數，按診斷期別分別填寫。

5.塵肺累計病例數：指上年度累計塵肺病人數與本年度診斷的新病例數之和。

6.塵肺病死亡人數：為相應年度塵肺病年度死亡的人數，不論死亡原因如何。

7.塵肺病累計死亡人數：為上年度塵肺死亡的累計塵肺死亡人數與本年度死亡的塵肺病人數之和。