填報單位（蓋章）：                                                                                     填表日期：

填表人：                         聯系電話：                              審核人：

填寫說明：此表為年度報表，統計截止時間為2005年12月底。

1.企業名稱：填寫存在除粉塵外的其它職業危害因素的企業名稱，不區分國有重點煤礦、地方國有煤礦和鄉鎮煤礦，只要存在職業危害因素即填寫相應企業名稱。

2.職業危害因素名稱：除粉塵外的職業危害因素，例如化學毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等，每類危害因素需填寫具體毒物名稱。

3.應測點數：依據有關規定確定測定點的原則，對有害因素濃（強）度應該進行定期定點測定的點的數量，

4.實測點數：指在應測點內實際進行了測定的點的數量。

5.合格點數：指測定點的樣品濃（強）度未超過國家衛生標準的點的數量。

6.接觸人數：指在職業活動中，接觸化學毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等職業危害因素的職工人數。當一名勞動者同時接觸兩種以上的危害因素時，則以一種主要有害因素進行統計，統計單位為人。

7.應檢人數、實檢人數、歷年累計受檢人數：應檢人數指按照職業健康監護要求本年度應該進行職業健康檢查的人數；實檢人數即為當年實際進行職業健康檢查的人數。歷年累計受檢人數指開展職業性健康檢查以來歷年檢查人數的總和，包括本年度受檢人數。

8.檢出職業病名稱：對接觸其它職業危害因素職工在職業性健康檢查中所檢出的具體的職業病名稱。

9.本年度新增病例數：指通過職業健康檢查，當年確診的職業病新病例數，按診斷期別分別填寫。

10.累計病例數（含本年度）：指上年度累計職業病人數與本年度診斷的新病例數之和。

11.本年度死亡人數：為相應年度職業病病年度死亡的人數，不論死亡原因如何。

12.累計死亡人數（含本年度）：為上年度職業病死亡的累計人數與本年度死亡的職業病人數之和。