填報單位（蓋章）：                                                                                                  填表日期：

填表人：                         聯系電話：                                  審核人：   

填寫說明：此報表每半年上報一次，2005年按年度報，統計截止時間為2005年12月底。

1.企業數量、企業名稱：國有重點煤礦按國有重點礦務局、集團公司的數量、名稱填寫，地方國有煤礦和鄉鎮煤礦按本地區企業數量填寫，不填寫各企業名稱。

2.工作面數：是煤礦生產過程中采煤或掘進工作面總數。

3.應測點數、實測點數：應測點數是指按照職業病有關的法規規定的布點原則而確定的應測的粉塵監測點數。實測點數是應測點中年度實際進行監測的點數。

4.合格點數：實際監測的粉塵點中粉塵濃度達到國家標準要求的監測點數（以原衛生標準的最高允許濃度MAC限值為依據）。

5.粉塵的平均值和范圍：分別填寫本年度所有實測點粉塵濃度的幾何均值和最大、最小值。