填報單位（蓋章）：                                                                                                             填表日期：

填表人：                                   聯系電話：                           審核人：     

填寫說明：

1.職防機構名稱：職防機構的對外名稱，應為工商管理注冊名稱，與單位印章一致。

2.經費來源：該項被分成包括財政全額撥付、自籌和企業三部分填寫。有的職防機構經費來自于財政撥付和企業自籌兩部分；這樣情況在三個格子中可同時填寫具體數量。如：在“財政”欄目中填寫“280萬元”，同時在“自籌”欄目中填寫“100”萬元等。

3.人員情況：具體填寫各類人員的具體人數。各類人員均為現在崗人數。

4.衛生服務資質情況：衛生服務資質應為省級衛生行政部門頒發的職業病診斷資質、粉塵作業人員健康監護資質、評價資質和檢測資質四種，這種資質均應為具有有資質的在相應的欄中填“1”，無資質的填“0”，不得空格。

5.職業病治療床位數：具體填寫現有的純為職業病治療或觀察治療的床位數，不包括綜合病床。

6.主要設備情況：各欄中應按照該設備具體數量填寫，無該設備填寫“0”。