一．事故概況及經過

　　該礦位于青海省海北藏族自治州門源回族自治縣境內，大坂山北麓的煤窯溝境內，海拔高度為3200米左右。是1954年在小煤窯的基礎上通過技術改造逐步發展起來的州屬國營煤礦。到1989年10月已基本采完。為解決資源接續問題，1988年進行了補充勘探，到1989年3月經省儲委審批，提交地質儲量232萬噸，圈定井田范圍0．3平方公里，開始了新井的建設。
　　1990年1月25日6時，新立煤井上山掘到100米處，承包此工程的青海省大通縣新莊鄉農民承包隊早班民工陸續下井作業。24日夜班班長向早班副班長交待了因工作面潮濕放炮不響，沒有完成進度等情況。25日8時左右，早班放一炮后，又打了3個炮眼。9時許，鐵邁煤礦生產科副科長來到工作面掛中線，檢查上山方位。此時掘進頭最右邊剛好打好的一個炮眼出水。掛完中線見炮眼繼續淌水，約10時升井到副礦長家匯報井下情況未遇，便返回宿舍。此時聽到有人喊：“井下出水了”。當時井下作業的共有21人，有6人脫險，其他15人死亡，直接經濟損失45萬元。

　　二．事故原因分析

　　1．施工建井無設計方案。鐵邁煤礦新井僅憑一個“立井開發方案的構思和工程、設備概況明細表”就開工建井。從立井建設準備到開工，僅憑幾位技術人員商議研究勾畫示意圖就確定開拓方式和井口位置。
　　2．技術審批把關不嚴。鐵邁煤礦在新井開工4個月后才向州工商局報了一個“關于申請新井施工方案的報告”，而海北州工商局在無設計文件；無圖紙的情況下于1989年9月7日做了同意的批復。
　　3．沒有慎重考慮地質報告的意見，憑經驗搞決策，見到煤層后急于打上山，造成巷道方位失控，掘透積水區。
　　4．現場管理不嚴，職工技術素質低，遇到險情不能果斷停工撤人。24日夜班因礦方無人跟班，現場安全生產管理檢查工作出現空檔。包工隊的農民不懂安全技術常識，對掘進頭出現的淋水、放炮困難、瓦斯減少等透水預兆沒有向礦方反映。25日早班礦方跟班發現掘進頭炮眼內淌水的危險信號后，沒有采取果斷措施停止作業、撤出人員。

　　三．對事故責任者的處理

　　1990年4月26日，青海省人民政府第91次省長辦公會議研究決定對事故責任者處理如下：
　　1．礦生產科副科長是新井施工的礦方負責人，在下井檢查時發現炮眼淌水透水征兆時，沒有采取停止作業，緊急撤人的果斷措施，貽誤了時機，是事故的直接責任者。給予開除公職，留礦察看1年的處分。
　　2．礦長是確定新井開拓，井筒位置和上山方位的主要決策人，在無設計、無圖紙的情況下盲目施工，對防治水工作不重視，沒有任何防水措施，對職工也沒有進行防治水安全知識教育，是事故的主要責任者。給予撤銷礦長職務的處分(司法機關判有期徒刑1年，緩刑2年)。
　　3．分管安全副礦長，礦黨委書記，參與新井的開拓方案、井口位置和上山方位的確定工作，施工中放松安全管理和監督保證作用，缺乏防水意識，未及時安排跟班人員，致使出現滲水預兆后沒能及時處理，負有重要領導責任。給予行政記大過處分和黨內嚴重警告處分。
　　4．海北州工交：工業科科長，直接參與鐵邁礦新井開拓、施工方案的審批：正作，在該礦打上山時沒有提出核實對照煤層與上山方位的要求，沒有把好安全技術審批關。給予行政警告處分。
　　5．給予州工交局局長行政警告處分。責令主管工業生產的副州長深刻檢查。

　　四．防止同類事故的措施

　　1．要堅持建設項目“三同時”，嚴格審查批復關。
　　2．堅決制止濫采亂挖，要保護好資源，保障從業人員的安全。
　　3．完善各級領導的安全生產責任制。
　　4．查隱患，抓整改，抓落實。