一、礦井和采區概況
　　大雁煤業公司隸屬于內蒙古呼倫貝爾煤業集團公司，下屬有第一煤礦，第二煤礦，第三煤礦，煤炭處等33個單位，事故發生在第二煤礦。該礦始建于1970年，1973年投產，設計能力為45萬噸／年；后經過三次改擴建，現在礦井設計能力，達150萬噸／年；1999年產煤112萬噸，2000年計劃生產煤炭110萬噸，現有職工1231人，實行礦、隊兩級管理，分三班生產。
　　該礦位于大雁煤田的東部北邊緣。井田面積18.06平方公里。礦井剩余可采儲量4134萬噸，服務年限為24年。礦井采用斜井開拓，多水平集中石門分區開采，建有主井、新副井、回風井，主井采用鋼纜皮帶運輸。礦井分為三個開采水平：+470、+250和+25水平，現在生產水平為十250水平。
　　礦井通風方式為中央并列抽出式通風，采用兩臺4—72—11No2O型離心式風機，一臺運轉，一臺備用。礦井總排風量為2028m3／min，負壓1.76KPa。
　　該礦現有四采區和五盤區兩個生產采區。五盤區位于該礦東翼，盤區內沿28#煤層布置兩條上山巷道：一條為機上山，安裝有皮帶作為運煤和盤區進風巷；一條為軌上山，作為盤區運料和回風巷。五盤區28＃煤層現有三個采煤工作面：一個是正在回收液壓支架作業的綜采工作面；一個是發生事故的623回收作業的高檔工作面；一個是高檔備用工作面。五盤區總進風量為551m3／min，總回風量為551m3／min。
　　該礦在1999年度上報的瓦斯鑒定報告中，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。2000年10月經大雁煤業公司通風救護處對該礦的瓦斯進行了鑒定，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。
　　623隊作業的高檔普采工作面回風巷道支護方式為11#工字鋼梯形金屬棚，斷面為5.06m2；事故發生時，當班正在回撤滯留在回風順槽內的超前支護單體支柱和上隅角處JD—25型絞車。

　　二、事故經過
　　2000年11月25日14分20分，井下305變電所人員張群寶聽到305風門里面有爆炸聲，同時看到305風門毀壞，但里面情況不詳，當即電話報告礦調度室。礦調度接報后立即通知井下所有作業人員撤出，同時報告礦長馮云清、總工程師宋金海和大雁煤業公司調度室。14時23分，礦長馮云清、總工程師宋金海等在礦副總以上干部趕到礦調度室，組織清點人員和指揮搶險救災。14時25分，煤業公司調度室通知煤業公司礦山救護大隊、公司總醫院、公司副總以上人員及業務處室負責人。14時30分煤業公司救護大隊、公司總醫院的醫務人員同時趕到二礦、礦山救護隊下井進入災區搶救遇險人員。14時40分，煤業公司經理梁權，總工程師劉貴、副總經理孫玉樹等領導趕到二礦，組成救災指揮部，制定了救災指揮方案，在305變電所建立井下救災指揮基地。14時50分，礦總工程師宋金海、礦安監處主任工程師吳洪軍到達井下基地，現場指揮救護隊與二礦井下人員進行搶救工作。救護隊分成兩組探查搜索災區巷道，搶救遇險人員，監測有害氣體和溫度變化情況，第一組在行至軌上山300米處發現巷道冒落無法通過；第二組在機上山搜索遇險人員。至22時15分，兩個組從災區搶救出23人，(其中11人死亡，12人受傷)，查明災區內有40人落不明。
　　11月26日上午，內蒙古自治區政府副主席云公民、國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘趕到事故現場，對事故搶險和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、趙鐵錘副局長帶領事故搶救組下井勘察，明確了搶救重點和安全防范措施，并決定：井下搶救指揮部向前移，加強井下搶救指揮，確保安全，加快搶救進度。經多方努力，至2000年12月18日，搶險工作告一段落。
　　各級黨政和工會認真辦理善后，研究落實政策，組織人員，包干到戶，要求把工作做到每一名遇難者家屬。經過耐心細致的工作，到12月18日，33名遇難者的親屬簽署了辦理善后事宜協議。由于各項工作部署周到，措施得力，保證了大雁礦區遇難家屬情緒穩定，職工情緒穩定，社會秩序穩定。

　　三、事故原因
　　調查組根據事故現場勘察和調查取證的資料，并經專家組論證分析，認定這起事故是瓦斯爆炸事故。
　　直接原因
　　據現場勘察和分析，由于623工作面及回風小川通風路線受阻，致使623隊回撤工作面回風巷通風負壓增加，將采空區和廢舊回風巷內積存的瓦斯吸出，同時頂板冒落加大了采空區向回風巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯積聚。
　　現場作業人員拆移回風舊巷板外盲硐內的絞車時，由于電機缺相不能正常運轉，違章拉拽帶電電纜，而電纜與絞車電機連接的“喇叭嘴”壓線不緊，造成抽脫電纜時產生火花引起瓦斯爆炸。
　　間接原因
　　1、五盤區內通風設施不可靠，通風系統不穩定。采區內共有7處通風設施，其中6處應該設永久通風設施的設置為臨時通風設施；623工作面不合理串聯通風，串聯次數3次，次序為備用面→623隊工作面→回風舊巷盲硐內局部通風機→五盤區回風上山與623隊工作面回風巷交叉處廢巷內絞車局部通風機；綜采工作面有角聯通風巷道。
　　2、局部通風管理混亂。在623隊工作面回風系統的兩臺局部通風機，沒有設專人負責管理，分別由623采煤隊和排矸隊管理，而且不固定人員，隨意停開。
　　3、瓦斯管理不到位。未在623隊回風舊巷內板閉處設置瓦斯監測點，不能及時掌握該處的瓦斯濃度，在工作面通風系統發生變化，該處瓦斯大量涌出的情況下，仍然作業，瓦斯檢查員在現場也沒有及時制止，撤出人員。
　　4、《大雁礦務局二礦五盤區防治瓦斯措施》沒有認真落實。該措施規定五盤區按高瓦斯區域管理，但通風和瓦斯管理仍然按低瓦斯礦井的要求進行管理，未在623工作面和串聯通風的入風處測設置瓦斯監測斷電儀。
　　5、生產組織不合理，當班有兩個單位共37人在工作面從事回收工作，人員過分集中，現場協調指揮不當，影響工作面正常通風。五盤區內同時安排兩個工作面回撤，加大了通風瓦斯管理難度。
　　6、機電管理混亂。回風巷電器設備電纜配線不符合要求，接線有雞爪子現象；控制開關數量不夠，局部通風機沒有專用開關，經常違章倒線。絞車開關設備狀態不好，影響絞車正常運行。
　　7、623工作面地質構造復雜，有14條斷層影響工作面正常生產，瓦斯涌出量相對增高，增加了工作面頂板的維護難度。

　　五、防范措施
　　1、各級政府和煤炭企業一定要以江總書記“三個代表”重要思想為指導，從講政治、保穩定、促發展的大局出發，認真貫徹落實江總書記和中央領導同志關于安全生產的一系列重要指示，認識安全生產工作的重要性，牢固樹立安全第一的思想；正確處理好安全與生產、安全與效益的關系，在經濟困難條件下，要保證基本的安全生產資金投入；切實將安全生產工作落到實處，加強管理，防止各類重特大事故的發生。
　　2、認真吸取這次事故教訓，進一步提高對瓦斯災害的認識，特別要糾正低瓦斯礦井長期存在的忽視瓦斯管理的錯誤觀念，提高礦井瓦斯管理水平，堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，切實加強瓦斯管理和事故預防措施，特別是瓦斯排放工作。建立健全礦井瓦斯監測系統，嚴格瓦斯監控系統和儀器儀表管理，使其完好準確可靠，保證監測系統所有功能的正常使用。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。嚴格執行“一炮三檢”制度，“三專兩閉鎖”制度，瓦斯檢查制度。
　　3、全面落實“一通三防”和齊抓共管責任制。完善通風系統，合理布置采區巷道，既要使生產系統合理，又要保證通風系統的穩定、合理、可靠。合理分配礦井風量，必須按規程要求配足風量，做到以風定產。采掘工作面都應采取獨立通風，局扇要由通風隊專人管理，不得隨意關停，加強通風設施的質量標準化管理，對采區和工作面通風穩定性起重要作用的風門必須設聯鎖裝置，防止風流短路，堅決防止通風系統不合理和超通風能力生產。
　　4、加強井下機電設備管理，認真貫徹《煤礦安全規程》及礦井機電設備管理辦法。每臺設備都應實行專人負責，掛牌管理，定期進行檢修、保養。保證井下電器設備防爆完好，堅決杜絕井下機電設備帶病運行，嚴格執行機電設備小班維修，日檢查、周檢修工作制度，嚴禁在停風或在瓦斯超限的區域內進行機電、工作面回收等作業。
　　5、進行企業安全生產工作整頓，建立健全并認真落實各項安全管理制度，強化現場管理和監督機制，把好現場管理的各個環節、堵塞各種漏洞，堅決杜絕違章指揮，違章操作，嚴肅處理“三違”人員。
　　6、深人開展安全思想整風，強化培訓教育，切實提高職工的安全意識和技術水平，增強職工的自主保安意識和法制觀念。健全工會勞動保護監督檢查體系，充分發揮其群眾性安全生產監督檢查的作用，專檢和群檢相結合，依靠廣大職工搞好安全生產。
　　7、認真貫徹執行《礦山安全法》、《煤炭法》、《煤礦安全監察條例》、{煤礦安全規程}和各項安全生產法律、法規、規章，有法必依，執法必嚴，嚴格落實安全生產責任制，各級領導干部要切實轉變工作作風，加強現場管理，經常深入井下，及時研究解決安全生產中存在的問題，做好各項安全工作，確保安全生產。