據央視等相關媒體報道，山西呂梁永聚煤業“11·16”重大火災事故調查報告4月23日向社會公布。

經事故調查組調查認定，這是一起因企業安全主體責任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規敷設吊籃供電線路，違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內可燃物，初期火災處置不力，地方黨委政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。

2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯合建筑辦公樓二層浴室發生火災，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。

事故發生后，山西迅速開展事故救援，穩妥有序做好善后處置。依據有關法律法規規定，山西省政府成立重大火災事故調查組，對該起事故進行調查。國務院安委會對該起事故查處進行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關企業情況，查明了有關部門和單位、屬地黨委政府存在的問題和責任，總結分析事故主要教訓，提出整改和防范措施建議。

事故調查組查明，事故直接原因是永聚煤業聯合建筑辦公樓二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物，導致火災發生，加之事故初期應急處置不力，最終造成重大人員傷亡。

調查報告指出，此次事故暴露出事故企業存在違法違規建設、消防安全責任不落實、安全風險防范意識不強、安全管理制度落實不到位、安全隱患排查整治不徹底、應急救援和疏散逃生技能差等突出問題；吊籃生產安裝企業存在不按設計施工、缺少施工現場組織管理；有關監管部門存在審批驗收不嚴格、事中事后監管走過場、“三管三必須”職責履行不到位；地方黨委政府安全發展理念樹得不牢，專項整治行動組織不力，汲取事故教訓不深刻。

事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交山西省紀委監委追責問責審查調查組。

針對事故暴露出的問題，事故調查組提出樹牢安全發展理念，全力消除吊籃系統風險隱患，防范化解礦山企業地面建筑安全風險，健全“一件事”全鏈條安全監管機制，嚴格監管執法推動企業主體責任落實，提升全社會應急處置能力等六個方面的防范措施和建議。

調查報告顯示，山西省公安機關已對永聚煤業實際負責人等涉嫌違法犯罪的18名企業人員采取刑事強制措施。山西省紀檢監察機關依規依紀依法對呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應急管理、礦山監察等部門的42名公職人員進行嚴肅問責。